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民营医院的诉求

2019-06-14 18:17:44 作者: 0人读过 | 我要投稿

本报记者刘平安实习记者刘也良

  新医改政策重申要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。特别是在医改实施方案中,明确提出民营医院与公立医院在医保定点、职称评定方面享有同等待遇,在服务准入、监管方面同等对待。系列利好政策预示着民营医院将迎来发展的又一个春天。

  近日,全国部分地区民营医院的代表来到由健康报社中国民营医院发展联盟举办的“民营医疗机构诉求新医改研讨会”,就新医改与民营医院发展间的有关问题展开了激烈的讨论,期望借助发展联盟所构建的沟通平台,把民营医院的想法、意见、建议提出来,作为政府政策制定设计的参考,从而为民营医院谋求更大、更好的发展空间。中国医师协会会长、中国民营医院发展联盟主席殷大奎出席了会议,中国民营医院发展联盟执行副主席、北京市道培医院院长段萱全程主持了会议。



  免税期限可否再延长些

  税收一直是民营医院发展的老大难问题,尤其对中小医院来讲,税收政策可能直接关系到其生死存亡。多年来,国家为了缓解老百姓看病难、看病贵,推出了一系列鼓励民营医院发展的税收政策,但在实际操作中,人们发现,这些政策往往面临“事与愿违”的窘境。

  “三年投入,三年保本经营,再三年才会盈利,而国家规定的民营医院三年免税政策无法真正减轻我们的税收负担”,北京安定门中医医院院长刘文华如是说,“因此,许多民营医院在三年税收优惠结束后,因为税负沉重而面临财政危机,甚至直接被市场淘汰。”

  我国有关文件中规定:“民营医院自取得执业登记证之日起,三年内给予下列优惠:对取得医疗服务免征营业税;对自产自用的制剂免征增值税;对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。三年免税期满后恢复征税。”但刘文华认为,许多民营医院在取得执业登记后,并不能马上开始经营,往往需要花上一两年时间进行筹备,加上一段时间的经营和积累,至少要在3年~5年之后才会创收。三年免税期满后,各种税收接踵而来,民营医院往往难以形成积累以进一步可持续发展,因此国家三年免税优惠政策并没有起到“优惠”的作用。

  刘文华认为,向医院征收33%的企业所得税同样存在着不小的问题:所得税应该是挣钱后才交税,但是民营医院在经营过程中,很多开支根本纳入不到成本核算中,比如宣传广告费等,从税收政策上来讲,发票上显示是盈利的,但企业实际是亏本的。

  当然,也有少数民营医院盈利,李文华认为其原因在于:一些创办达十年之久的专科医院,由于其院长或法人代表就是学科带头人,不需要花高薪聘请专家;由于长期积累,一些医院拥有自己的房子,不需要负担高昂的房租;由于病源稳定,一些医院不需要负担广告宣传费用。但从总体上看,民营医院的经营是较为艰难的。

  更严重的是,一些小规模的民营医院为了生存,为了在短时间内得到好的回报和减少税收带来的负担,就以违法为代价,忽略自律意识,侵害患者利益,而这将直接损坏民营医院的整体形象,导致民营医院的发展出现恶性循环,给医改造成负面影响。

  刘文华说:“税收优惠政策应当是政府与纳税人的一项交易。”医疗服务是一项特殊的社会服务,在一定程度上具有福利和公益的特征,与人民群众的健康幸福密切相关。为了使人民大众获得便捷、高效、优质的医疗服务,政府应当发展民营医疗机构来补充公立医院在服务态度、医疗质量上的不足之处,用政策导向、倾斜及扶持来交易医疗服务的完善。因此,他建议,根据我国国情和现阶段的国家政策,免营业税三年的期限显然太短,应提升至五年以上,营业税税率可参考民办教育,相对调低,卫生部卫生经济研究所李卫平研究员则认为对民营的综合医院应适当减收企业所得税。



  多地点执业需尽快推行

  民众集团健康管理研究所袁士宗所长认为,当前民营医院在人才方面也面临着诸多瓶颈,比如医疗技术人员招聘困难,中青年技术骨干的成长和稳定受到影响,医生多点执业不顺等。

  民营医院的医务人员在职称晋升、社会福利、科研立项上并不能享有与公立医院中的医务人员同样的待遇,这就使得民营医院难以吸引人才、留住人才。

  目前民营医院医生流动过于频繁,某个只有百余人的医院一年内员工流动甚至达到50多人次。“这是因为他们没有归属感,医院应当搭建稳定的事业平台,将医生看做合作伙伴,使他们从干事情转变为干事业”,北京三博脑科医院院长张阳颇有感触地说。他认为,一个知识水平很高、专业技术很好的医生在公立医院是干事情,而一旦走出来,就不再是为了名利这种初级目标,更多的是为了创造一番事业。因此,民营医院应当为其搭建事业平台,以入股的形式确立他们在医院的主人地位。三博脑科医院创办初始采取的就是这种理念,当时出于各种考虑,还隐藏了医生的股东身份,现在这些医生已完全定位为合作伙伴,而且经过几年发展,他们的个人价值也得到了提升。

  张阳认为,要搭建这个平台主要有两方面工作:一方面,民营医院应当保持稳定性。医院作为一个特殊行业,要想长期留住人才,必须保持稳定,内部既要有管理人员,也要有技术性强的专业人才,尤其是培养一批中坚力量,这些人长时间在一起合作,才能实现可持续发展。另一方面,民营医院需要做大。如果医院规模不够,人才就会因为平台小、比不上大医院而离开。因此,要让医生们干事业,就必须把医院做大,达到一定程度后,人才自然会被吸引过来。

  “我们最缺的还不是技术人才,而是管理人才。”张阳认为,医院的核心竞争力在管理,而管理的核心在人,沟通好了,管理顺畅,才能留住医疗技术人员,否则医院最终只能解体。因此民营医院必须聘请专业的医疗管理人员,他们必须了解医疗管理的流程,而这在当前是非常困难的。

  在新医改中的诸多政策中,医师多点执业试点被视为民营医院缓解人才饥荒的契机。

  研讨会上,中国医师协会会长、中国民营发展联盟主席殷大奎认为,由于多点执业全面铺开的时机尚不成熟,因此国家确定今年实行试点。试点之后,如果多点执业的情况明确,才会就此放开。同时,他认为,民营医院应当利用多点执业的机遇,利用当前“海归”人员、本科生、研究生就业难的形势,自主培养长期、稳定的技术队伍,在立足长远的基础上,培养医师对医院形象、文化的认同,从而留住人才。

  然而,很多民营医院管理者无不苦恼地说,多点执业试点实际操作中存在“潜规则”,那就是公立医院不放人。这是因为人才流失是次要的,最重要的是这些医师可能带走相对固定的患者群,这就严重损害了大医院、公立医院的利益。如何真正打破公立医院对医师队伍的垄断,是实现公立医院和民营医院公平竞争的前提。



  竞争环境还是不够公平

  新医改要求对公立医院和民营医院要一视同仁、同等待遇,但与会医院的代表认为,虽然医改政策很明确,但实施过程中能否真正做到公平竞争还很难说。

  财政上的税收歧视。刘文华认为,公立医院的政府财政补贴大概要占到总收入的8%~10%,且没有税负。而民营医院不仅没有财政补贴,还要承担8%左右的税收,这样,单是财政税收一项,民营医院的成本就要比公立医院至少高出16%。因此,为了配合医疗卫生体制改革的顺利进行,税务部门应当相应地出台专门的医疗服务税收政策,为了体现公平税负,应该摆脱对民营医院的税收歧视之嫌,完善现有医疗服务征税制度。只有在同一起跑线上公平竞争才能有力的促进医疗改革的健康发展。

  社会活动上的奖惩歧视。袁士宗认为,社会团体、学术机构、专业杂志编委会的任职,应当更多的吸纳民营医院的优秀人士,在先进人物的评选、行业奖励、课题成果的评审上,国家应积极支持和鼓励民营医院参加。他同时认为,政府部门要真正把民营医疗纳入区域卫生规划,特别是允许民营医院承担一些政府买单的公共卫生和基本医疗服务,允许其参与突发公共卫生事件处理、灾害救援等医疗服务活动,使民营医院真正成为医疗卫生事业的重要组成部分。

  医保和新农合上的准入歧视。西安天佑医院院长李红宣认为,虽然新的医改方案中,对于民营医院参与医保、参与新农合都有明确的规定,也没有歧视性的限制,但是在各地的实践中,对于民营医院的限制进入是一个不争的事实。他举例道:“我们下属的三所医院,经过多次申请,现在只有一家医院获得新农合身份,其余两家一直没有获得,至于为什么,主管部门的意见含糊其辞。”李红宣分析认为,民营医院被排挤在医保、新农合之外,是因为自身条件不足、有关政策制定到位而实施滞后。“我们急需相关主管部门进行有效地业务指导,帮助我们进行内部的完善,需要管理改进就改进,需要人才引进就引进,需要价格调整就调整,需要成立部门就成立等等,以适应新农合政策的需要,尽快进入新农合定点医院行列,为广大参合群众提供优质的服务”,李红宣焦急地说。



  医保政策还需适当调整

  当前,我国正在全面推进医保、新农合等政策的实施,但是全民医保下的民营医院发展道路面临许多挑战。李红宣认为,城镇职工医保、新型农村合作医疗、城镇居民医保以及即将实施的大学生医疗保险制度等全民医保措施都有将民营医院的有效发展空间逐步挤压之嫌,几年前,这些广泛存在的市场需求曾经是民营医院赖以生存的基本市场。但是民营医院没有坐以待毙,面对以城镇医保、新农合为核心的全民医保的市场需求大幅上升,不少民营医院迫切希望真正的政策解冻,尽快享受新农合的市场份额。

  由于民营医院的病员结构,80%都是各县市农民和城区低收入阶层群众,这个群体也正好是新农合政策的有效保障对象,而且相当一部分民营医院的专科技术具有一定的优势,在价格收费上也要比一般公立医院低很多,如果能把其纳入新农合的范围,对于参保患者来讲不失为一种福音,同时也能促进民营医院的发展。

  但进入医保是否就一帆风顺了呢?李红宣认为,当然不是。

  医保费用偏低。李红宣在实践中发现,单病种定额虽是新农合对诊疗费用控制的有效手段,但是部分项目定额标准严重低于实际,比如儿童肺炎定额只有450元,而就目前临床治疗来看,这样的限价标准很难完成治疗,几乎都要超出限价标准。“这种倒挂导致医保的医疗服务反而成了民营医院的负担,我们不得不鼓励医生尽量向自费靠拢,医保只能变成个品牌。简单的病种靠医保,如果完全靠医保我们只能关门。”一个院长直言不讳地说道。

  新农合政策宣传不到位。李红宣认为,新农合的覆盖日渐广泛,实施细则复杂,要让参合群众详细掌握很是困难,再加之一些地方宣传解释工作不到位,造成参合群众对新农合政策的误解。一些群众简单地认为只要看病就能报销,当面对不能报销的情况时,他们就会认为是医院在故意刁难自己,因此投诉不断。

  李红宣提出,国家应提高报销门槛和报销比例。他认为,真正使群众“看病难、看病贵”的是一些大病、复杂病,对于一些常规疾病,一是不需要找大医院、大专家,二是诊疗费用并不是高的不能承担,因而医保也罢、新农合也罢,是否报销对患者的实际生活影响有限,而且随着人均收入的提高,对于几百元、一千元左右的看病费用,一般群众并不存在支付难度。因此,新农合应大幅提高报销门槛,将一些基本费用在几百元、上千元的病种从报销名录中剔除,因为这些不是当前最需要的保障对象,而且大量的简单疾病报销还要耗费大量的管理人力。同时,现行的新农合政策,对于报销的比例限定,并不能改善因为大病、疑难病、高诊疗费用疾病致使群众“因病致贫、因病返贫”的现状,因此新农合应大幅提高一些费用较高、群众负担较大的病种的报销比例,缓解患者的经济压力,这样才能更好地体现合作医疗“合作互济”的目的。



  民营医院并非就是非公益的

  据了解,全国现有6500家民营医院中,营利性与非营利性的比例大约为3:2,因为我国对营利、非营利医院的扶持政策不同,因此民营医院在如何选择定位上始终面临矛盾。

  “有的投资者听说转为非营利性医院可以不交税,就递交申请成为非营利性的,但后来听说转型后投资回报收不回来,就中途打了退堂鼓,云南的一家医院一个月就变更了两次,结果还是变回了营利性,”刘文华说道,“改成非营利,的确可以免税,但是如果不懂得运作的话,根本无法取得利润,因此一些非营利性医院就开始打擦边球,靠内部的控制和运作来经营。”

  在此次论坛上,卫生部有关工作人员表示:“国家允许民营医疗结构在营利性与非营利性之间自由选择和转换,但一定要对民营医院做一个营利或非营利的定位仍然有很多争议。”

  殷大奎认为:“公立不等于公益,民营不等于不公益,如果认为凡是公立的都是非营利,凡是民营的都营利是不科学的。公立和民营都应该是公益的,和民办教育一样。”

  科研工作需要政策支持

  对于医院来讲,科研直接关系着专业技术能否迅速提高,京东中美医院的李宁认为,民营医院开展科研教学并不容易。首先,民营医院缺乏国有医院的同等待遇,在立项、申报、资金、职称等方面有先天弱势。比如,在新医改中虽然明确了不分体制,中央、省级可以设置少量承担医学科研、教学功能的医学中心或区域医疗中心、承担全国或区域性疑难病症诊治的专科医院等医疗机构。但是医学科研在新医改中是少量的,而且多半集中于国家教学医院、医学院附属医院或国家级的实验室;其次,由于科研人才的流动性不够,民营医院难以寻找学科带头人,这对民营医院的科研限制非常大;然后,民营医院对投入与产出的预期较难把握,尤其是国家政策总是存在未知问题;最后,民营医院较难获得医学科研机构在设备和人才方面的合作与共享。

  殷大奎认为:“一个医院的力量是有限的,要开展科研工作,民营医院中学科相近或专业相近的可以联合起来争取课题,也可联合公立医院。开始时,可先取得地级市的科研成果,然后再到省的、国家的。”

  2004年北京三博医院成立时,就确立了“博医、博教、博研”的目标,大力发展科研教学。2006年,三博又成为卫生部指定的全国神经外科医师培训基地,“按照要求,这种基地必须是三级甲等医院,当时卫生部的政策比较开放,所以这可看做是对民营医院认可的标志”,张阳说道,“这就帮助我们打好基础,为我们以后的发展起到了很好的作用。我们现在正在申请成为首都医科大学的附属医院。首医这次也是从体制上创新,将民营医院作为大学正式的附属医院。我们希望进入这样一个正规的医疗教育机构,把我们的博医、博教、博研做好。同时,我们也希望相关政策能够规范化、制度化和常态化,让更多更好的民营医院脱颖而出。”





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